沙眼,角膜,瘢痕,穹隆,血管

提問: 為什么會有沙眼呢?沙眼忌諱什么?治好了怎么預防它再發作? 問題補充: 医师解答: 沙眼(trachoma)是由沙眼衣原體(chlamydia)引起的一種慢性傳染性結膜角膜炎,是致盲眼病之一。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀,形似沙粒,故名沙眼。沙眼的英文詞trachoma來源于希臘文trachys,也表示粗糙不平的意思。本病病變過程早期結膜有浸潤如乳頭、濾泡增生,同時發生角膜血管翳;晚期由于受累的瞼結膜發生瘢痕,以致眼瞼內翻畸形,加重角膜的損害,可嚴重影響視力甚至造成失明。解放前沙眼在我國是致盲的首要原因。解放后在黨和政府關懷下,對沙眼開展了廣泛的防治,隨著人民生活水平的提高,醫療衛生條件的改善,現在沙眼的發病率已大為降低。從北京順義縣及上海、云南、陜西等地進行的盲與低視力流行病學抽樣調查(1988)結果中可以看到,上述大部分地區致盲的主要原因是由白內障、青光眼等非感染性疾患所致。但是,云南省的調查結果顯示,在云南全省18萬雙眼盲患者中,白內障占第1位,約8萬人;沙眼及其合并癥占第2位,約3萬人。所以,沙眼在我國致盲原因中所占的重要地位尚不容忽視。此外,本病在亞非地區不少發展中國家仍是致盲的主要原因。 【診斷】[編輯本段]典型的沙眼,臨床上根據瞼結膜有乳頭和濾泡增生,角膜血管翳及結膜瘢痕的出現,較容易診斷。對早期沙眼的診斷尚有一定困難。有時只能初步診斷為“疑似沙眼”。根據1979年中華醫學會眼科分會的決定,沙眼診斷依據為:①上穹隆部和上瞼板結膜血管模糊充血,乳頭增生或濾泡形成,或二者兼有。②用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳。③上穹隆部或/和上瞼結膜出現瘢痕。④結膜刮片有沙眼包涵體。在第1項的基礎上,兼有其他3項中之一者可診斷沙眼。 疑似沙眼者:上穹隆部及眥部結膜充血,有少量乳頭(乳頭為正常組織)增生或濾泡,并已排除其他結膜炎者。 【治療措施】[編輯本段]自磺胺及抗生素應用后,沙眼治療上有了顯著進行。實驗研究證明,利福平、四環素、金霉素、土霉素、紅霉素、磺胺及氯霉素等對沙眼衣原體有抑制作用。 1.局部用藥 0.1%利福平或0.5%金霉素或四環素眼藥水每日滴眼3~6次,效果較好。但此類藥物水溶后,數周即逐漸失效,需重新配制。若制成眼藥膏或混懸液可保存較久。10%~30%磺胺醋酰鈉和0.25%~0.5%氯霉素眼藥水易于保存,效果亦佳。前述各藥一般需持續用藥1~3個月。亦可行間歇療法即用藥3~5日后,停藥2~4周,再行用藥,效果亦佳,易于堅持,對于大部分結瘢而仍有殘余乳頭增生“小島”者,可以硫酸銅筆腐蝕,促進結瘢。 2.全身治療 急性期或嚴重的沙眼,除局部滴用藥物外,成人可口服磺胺制劑等。連續服用7~10天為一療程,停藥1周,可再服用。需2~4個療程,應注意藥物的副作用。 3.手術治療 乳頭增生嚴重的,可行藥物摩擦,以棉簽或海螵蛸棒蘸蛸棒蘸磺胺或四環素,摩擦瞼結膜及穹隆結膜。濾泡多者行壓榨術,局麻下以輪狀鑷子擠破濾泡,排出其內容,同時合并藥物治療,促進痊愈。對消眼的后遺癥如少數倒睫可行電解術,瞼內翻倒睫者,需作手術矯正。 【病因學】[編輯本段]沙眼的分泌物能傳染此病,早為人們所知。1907年Halberstaedter與Von Prowazek用光學顯微鏡和Giemsa染色,在沙眼結膜上皮細胞內發現包涵體,即上皮細胞內有紅藍色原體及深藍色始體顆粒聚集,此包涵體具有基質(matrix),頗似外衣包圍,被誤稱為“衣原蟲(Chlamydozoa)”此后,相繼有不少研究,但一直未分離出病原。1954年我國湯飛凡與張曉樓合作,在檢查治療大量病人的同時,采取病人眼部分泌物給猴眼接種,并同時將沙眼患者的分泌物接種小白鼠腦內試行分離培養,但結果完全陰性。1955年改用雞胚接種,并注意選擇活動性、無并發癥及未經藥物治療的沙眼病例,使用鏈霉素殺滅標本中的細菌,終于在1956年首次分離培養成功。從此在世界上掀起沙眼研究的新熱潮。由于此病原體能通過細菌濾器,寄生在細胞內,并形成包涵體,故當時認為是一種病毒。又認其大小、形態與一般病毒不同,稱之為非典型或大型病毒。后經各國學者進一步研究了它的分子生物學及代謝機能等,證明它具有RNA和DNA及一定的酶,以二分裂的方式繁殖,具有細胞膜及壁并對抗生素敏感等,這些不符合病毒應有的基本性質。而與G細菌有很大程度的相似之處。1971年Storz和Page提出將這類微生物另立一目,稱衣原體。1974年出版的《Bergey細菌鑒定手冊》接受了這一分類:將其歸入原核細胞界,薄壁菌門,立克次體綱,衣原體目、衣原體科、衣原體屬、衣原體種,包括沙眼包涵體結膜炎衣原體種及鸚鵡熱衣原體種。1989年出版的該手冊第10版中,又新加入肺炎衣原體種。沙眼包涵體性結膜炎衣原體種再分為沙眼、淋巴肉芽腫及鼠肺炎三個生物變種。其中沙眼生物變種從抗株性上又分為A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12個免疫型,淋巴肉芽腫生物變種可分為L1、L2及L3等3個免疫型。 一般來說,地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致,有些作用稱這幾型大多由流行性沙眼衣原體組;而D~K型主要引起生殖泌尿系感染;如尿道炎、宮頸炎、附睪炎等,以及包涵體性結膜炎,故稱眼-生殖泌尿組衣原體。1966年我國的王克乾、張曉樓等采用小鼠毒素保護試驗,將我國不同地區10年間分離的46種沙眼衣原體分成Ⅰ、Ⅱ兩種免疫型,Ⅰ型以TE-55樣為代表,Ⅱ型以TE-106樣為代表,兩型比例為2∶1。但Ⅰ、Ⅱ兩型和上述15種沙眼衣原體免疫型的對應關系一直不能肯定。張力、張曉樓等(1990)用微量免疫熒光試驗(Micro immunofluorescence Test)對中國華北沙眼流行區沙眼衣原體免疫型進行檢測,結果表明我國華北地區沙眼流行以B型為主,C型次之。 沙眼衣原體可感染人的結膜、角膜上皮細胞。在其生活周期中有兩個生物相:原體(elementary body)是感染相,大小約0.3μm,具有細胞壁,可存活于細胞外;始體(initial body)亦稱網狀體(reticulate body)是繁殖相,體積較大,約0.8μm,無感染性。原體侵入宿主細胞后,在胞漿內發育轉變為始體,以二分裂方式,形成子代原體。胞漿內充滿后則破裂釋放出原體,游離的原體再侵入正常的上皮細胞,開始新的周期。每一周期約為48小時。 沙眼原發感染,愈后可不留瘢痕。但在流行地區,衛生條件差,常有重復感染。原發感染已使結膜組織對沙眼衣原體致敏,再遇沙眼衣原體時,則引起遲發超敏反應。沙眼在慢性病程中,常有急性發作,可能就是重復感染的表現。多次的反復感染,加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成,甚至瞼板肥厚變形,引起瞼內翻倒睫,加重角膜的混濁,損害視力,甚至失明。除重復感染外,合并其他細菌性感染,也使病情加重。 【病理改變】[編輯本段]沙眼衣原體僅侵入瞼結膜及穹隆結膜上皮細胞,但引起的病理變化則達深部組織。首先表層上皮細胞表現變性脫落,而深層者則增生,隨著病程發展,上皮細胞增生很快,使上皮層不再平滑,而形成乳頭。乳頭的實質里有擴張的微血管、淋巴管與淋巴細胞。于此同時結膜上皮下組織即發生彌漫性淋巴細胞浸潤,同時有限局性聚集,形成濾泡。濾泡中央部有很多淋巴母細胞、巨噬細胞及網織細胞,其周圍則為大量的小淋巴細胞。承受病程的進展,濾泡發生變性及坯 煞費苦心,繼而結締組織增生形成瘢痕。瞼板亦有彌漫性淋巴細胞浸潤而致肥厚,嚴重者結締組織增生,使之變形。角膜血管翳皆自上方角膜緣開始,角膜微血管擴張并向角膜中央部分發展,伴有細胞浸潤,初位于淺層,繼則向角膜下方及深層發展。初呈垂簾狀,嚴重者可侵及全部角膜。 【臨床表現】[編輯本段]潛伏期約為5~12日。通常侵犯雙眼。多發生于兒童少年時期。 1.癥狀 多為急性發病,病人有異物感、畏光、流淚,很多粘液或粘液性分泌物。數周后急性癥狀消退,進入慢性期,此時可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如于此時治愈或自愈,可不留瘢痕。但在慢性病程中,于流行地區,常有重復感染,病情加重。角膜上有活動性血管翳時,刺激癥狀變為顯著,視力減退。晚期常因后遺癥,如瞼內翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球干燥等,癥狀更為明顯,并嚴重影響視力,甚至失明。 2.體征 ⑴急性沙眼:呈現急性濾泡結膜炎癥狀,瞼紅腫,結膜高度充血,因乳頭增生瞼結膜粗糙不平,上下穹隆部結膜滿面濾泡,合并有彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。數周后急性炎癥消退,轉為慢性期。 ⑵慢性沙眼:可因反復感染,病程遷延數年至十多年。充血程度雖減輕,但與皮下組織有彌漫性細胞浸潤,結膜顯污穢肥厚,同時有乳頭增生及濾泡形成(圖1),濾泡大小不等,可顯膠樣,病變以上穹隆及瞼板上緣結膜顯著。同樣病變亦見于下瞼結膜及下穹隆結膜,嚴重者甚至可侵及半月皺壁。角膜血管翳:它是由角膜緣外正常的毛細血管網,越過角膜緣進入透明角膜,影響視力,并逐漸向瞳孔區發展,伴有細胞浸潤及發展為淺的小潰瘍,痊愈后可形成角膜小面。細胞浸潤嚴重時可形成肥厚的肉樣血管翳(pannus crassus)。 圖1 沙眼濾泡 在慢性病程中,結膜的病變逐漸為結締組織所取代,形成瘢痕。最早出現在上瞼結膜的瞼板下溝處,呈水平白色條紋,以后逐漸呈網狀,待活動性病變完全消退,病變結膜全部成為白色平滑的瘢痕(圖2)。 圖2 沙眼瘢痕 沙眼的病程和預后,因感染輕重與是否反復感染有所不同。輕者或無反復感染者,數月可愈,結膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反復感染的重癥病人,病程可纏綿數年至十多年,慢性病種中,可由其他細菌感染和重復感染時則常呈急性發作。最后廣泛結瘢不再具有傳染性,但有嚴重的并發癥和后遺癥,常使視力減退,甚至失明。 為了防治沙眼和調查研究的需要,對沙眼有很多臨床分期的方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會討論時,重新制定了沙眼的分期: Ⅰ期——進行期:即活動期,乳頭和濾泡同時并存,上穹隆結膜組織模糊不清,有角膜血管翳。 Ⅱ期——退行期:自瘢痕開始出現至大部變為瘢痕。僅殘留少許活動性病變為止。 Ⅲ期——完全結瘢期:活動性病變完全消失,代之以瘢痕,無傳染性。 同時還制定了分級的標準:根據活動性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結膜總面積的多少,分為輕(+)、中(++)、重(+++)二級。占1/3面積以下者為(+),占1/3~2/3者為(++),占2/3以上者為(+++)。 并確定了角膜血管翳的分級法:將角膜分為四等分,血管翳侵入上1/4以內者為(+),達到1/4~1/2者為(++),達到1/3~3/4者為(+++),超過3/4者為(++++)(圖3)。 圖3 角膜血管翳 1.正常血管不侵入透明角膜 2.血管翳(+) 3.血管翳(++) 4.血管翳(+++) 5.血管翳(++++) 國際上較為通用者為MacCallan分期法: Ⅰ期——浸潤初期:瞼結膜與穹隆結膜充血肥厚,上方尤甚,可有初期濾泡與早期角膜血管翳。 Ⅱ期——活動期:有明顯的活動性病變,即乳頭、濾泡與角膜血管翳。 Ⅲ期——瘢痕前期:同我國第Ⅱ期。 Ⅳ期——完全結瘢期:同我國第Ⅲ期。 【鑒別診斷】[編輯本段]1.結膜濾泡癥(conjunctival folliculosis)常見于兒童,皆為雙側,無自覺癥狀。濾泡多見于下穹隆部與下瞼結膜。濾泡較小,大小均勻相似,半透明,境界清楚,濾泡之間的結膜正常,不充血,無角膜血管翳,無瘢痕發生。沙眼的濾泡多見于上穹隆部與上瞼結膜,混濁不清、大小不等、排列不整齊,并有結膜充血和肥厚等癥狀。 2.慢性濾泡性結膜炎(chronic follicular conjunctivitis) 常見于學齡兒童及青少年,皆為側,顆粒桿菌(B.granulosis)可能為其病因。晨起常有分泌物,眼部有不適感。濾泡多見于下穹隆與下瞼結膜,大小均勻,排列整齊;結膜雖充血,但不肥厚;1~2年后自愈,無瘢痕形成;無角膜血管翳。 3.春季結膜炎(vernal conjunctivitis) 此病有季節性,主要癥狀為刺癢。瞼結膜上的乳頭大而扁平且硬,上穹隆部無病變,易于鑒別。分泌物涂片中可見嗜酸細胞增多。 4.包涵體結膜炎(inclusion conjunctivitis) 成年人與新生兒包涵體性結膜炎在結膜刮片中皆可見包涵體,其形態與沙眼包涵體相同,難以分別。但包涵體性結膜炎皆以急性開始,濾泡皆以下穹隆部與下瞼結膜為著,無角膜血管翳,數月至1年即可自愈,并不形成瘢痕,可與沙眼鑒別。 沙眼中藥方劑 【辨證】濕熱壅盛。  【治法】散風清脾,祛濕。  【方名】除風清脾飲。  【組成】陳皮10克,連翹10克,防風8克,知母10克,玄明粉(沖服)12克,黃芩10克,玄參10克,黃連10克,荊芥6克,大黃10克,桔梗10克,生地黃10克。  【用法】水煎服,每日1劑,日服2次【預防】[編輯本段]沙眼衣原體常附在病人眼的分泌物中,任何與此分泌物接觸的情況,均可造成沙眼傳播感染的機會。 因此,應加強宣傳教育,把防治眼病的知識傳給群眾,貫徹預防為主的方針。培養良好衛生習慣。不用手揉眼,毛巾、手帕要勤洗、曬干;托兒所、學校、工廠等集體單位應分盆分巾或流水洗臉,對沙眼病人應積極治療,加強理發室、浴室、旅館等服務行業的衛生管理,嚴格毛巾、臉盆等消毒制度,并注意水源清潔。 沙眼引起不孕 一些人誤認為沙眼是沙粒吹入眼中引起的。其實,沙眼是由于感染了衣原體而造成的一種結膜和角膜的慢性炎癥性眼病。這種衣原體不僅能引起沙眼,還可能導致女性不孕。   女性不孕,尤其是輸卵管性不孕,其原因是多方面的,不過,真正開始把不孕當做沙眼衣原體感染的結果來認識,這還只是近些年的事情。很早以前人們就曾經注意到結核桿菌以及淋病雙球菌的感染為輸卵管性不孕的原因。當進入90年代后,伴隨著沙眼衣原體診斷技術的不斷進步,發現這一原因引起的不孕開始在不孕病人中占有一定比例。現已證明,這種生殖感染性疾病起源于宮頸管,可波及腹腔,于輸卵管內腔、傘端以及周邊發病,造成粘連,以致對拾卵和輸送卵的功能產生不良影響,進而妨礙妊娠。   經調查婦科門診病人發現大約10%能夠檢測出沙眼衣原體。而且,年齡小的年齡組發生率較高,其發生率隨著性伴侶人數的增加而上升。尤其在青春期的少女,其抗原檢出率相當高。因為正處于未生育年齡,對以后的妊娠和分娩將會帶來嚴重影響。   沙眼衣原體感染的癥狀可表現為下腹痛和性交痛。如果此時進行藥物治療,完全可以將感染治愈,進而使可能出現的并發癥————輸卵管損傷消滅在萌芽之中。因此,女性不孕癥在未發現其它不孕原因時,應首先想到是否感染過沙眼衣原體,并做沙眼衣原體感染抗原檢查。進一步的檢查還包括子宮輸卵管造影,可判斷輸卵管的通暢情況以及有無粘連。當無法確定輸卵管的通暢性時,可進行腹腔鏡檢查,同時可進行腹腔鏡下粘連剝離,這已成為一種重要治療手段。
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